<별지 1><>< 어촌 쓰레기 수거 지원사업 참여 신청서>

<어촌계명><><><(신청일자 : 20  .    .    .)>
<성    명 (신청인)><><주민등록번호><->
<주    소><><유선전화번호><  000-000-0000>
<이메일주소><><무선전화번호>< >
<쓰레기 수거   대상 지역 및 필요성><실시지역>< (예시)  * 실시 예정 지역에 대한 사진을 첨부하고, 상세하게 기재 ><필 요 성>< * 실시 예정지역 쓰레기 규모 및 문제점 등에 대해 간략히 기재>
<쓰레기 수거 사업 계획><일     시><  * 가능한 상·하반기 2회 실시 일정으로 기재><참여 인원><  * 참가자 명단 별첨, 참가자에 대한 수당 지급 계획 명시 ><소요 예산><  * 지급 한도액 범위내에서 신청>< 기타 사항>< * 시민, 기업·단체 등과 공동으로 실시할 경우 동 계획을 기재>
◦ 본 신청서는 어촌 쓰레기 수거 지원 사업자 선정을 심사자료로 활용됩니다. 
◦ “개인정보보호법”에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)
  ※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익(어촌환경 돌봄사업 선정 제한 등)이 있을 수 있습니다.

              20  년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)
(뒷면)<개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서  1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항 어촌환경 돌봄사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.  󰋪 개인정보의 수집·이용 목적 : 어촌환경 돌봄사업 선정 심사 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)  󰋪 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간 <구분><개인정보><보유∙이용기간>
<필수항목><(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호><동의일로부터 >